Miejscowość i data: ……………..………………

DANE SPRZEDAJĄCEGO:

www.caffemio.net

Wrocławskie Centrum Kawy i Herbaty Małgorzata Majer

ul. Widna 6

50-543 Wrocław

NIP: 5140028260

REGON: 932919492

DANE KONSUMENTA

Imię i nazwisko: ……………………………………………..………………………

Adres : ………………........................................………………..…………………

Telefon/e-mail: ……………………………………….………………………………

Nr zamówienia: ………………………………………..……………………………..

Nr konta: ............................................................................................................

INFORMACJE O PRODUKCIE

Nazwa produktu: ……………………….…………………………………………….……..………………………………………………………

Data zakupu: ………….…………………...................................................................................................................

Wartość zakupionego produktu (wraz z kosztem dostawy): ........................................................................

Forma zapłaty: ...............................................................................................................................................

Data otrzymania produktu: ………….…………………............................................................................................

OŚWIADCZENIE KONSUMENTA

Zgodnie z obowiązującym powszechnie prawem odstępuję od umowy zawartej na odległość. W związku z tym proszę o dokonanie zwrotu wpłaconej przeze mnie należności na wskazany powyżej numer konta bankowego.

Podpis Klienta

……………………..………………….………………